Cerrahi rehber için CBCT ve tarama gereksinimleri

Bir cerrahi rehber, planı ağza taşıyan bir araçtır. Planın kendisi ise iki veri setinin üst üste getirilmesiyle kurulur: kemiği gösteren CBCT ve dişleri ile yumuşak dokuyu gösteren yüzey taraması. Bu iki veri iyi eşleşmezse rehber ne kadar dikkatle tasarlanırsa tasarlansın aktarım hatası taşır. Yazılım bunu düzeltemez.

Rehberin türleri ve genel akışı için cerrahi rehber (surgical guide) yazımıza bakabilirsiniz. Bu yazı, veri tarafına, yani hekim ve klinik ekibinin göndermesi gerekenlere odaklanıyor.

CBCT: DICOM verisi nasıl gönderilmeli?

Tam DICOM seti, ekran görüntüsü değil

Planlama yazılımları CBCT'yi DICOM formatında okur. Göndermeniz gereken, cihazın dışa aktardığı DICOM serisinin tamamıdır. Şunlar planlama için yeterli değildir:

• Kesitlerin ekran görüntüleri ya da PDF rapor
• Sadece görüntüleyici programı (viewer) içeren klasör
• Seçilmiş birkaç kesit

Dışa aktarırken sıkıştırılmamış ya da kayıpsız seçenek varsa onu tercih edin. Klasörü zip'leyip tek dosya halinde göndermek, eksik dilim riskini azaltır. Hasta adını dosya isminden çıkarıp vaka koduyla isimlendirmek veri güvenliği açısından iyi bir alışkanlıktır.

FOV: ne kadar alan yeterli?

FOV (görüş alanı) planlanan implant bölgesini ve çevresindeki kritik anatomik yapıları kapsamalıdır. Bunun yanında eşleştirme için kullanılacak komşu dişlerin de görüntüde yer alması gerekir. Çok dar bir FOV, kemik bölgesi görünse bile tarama ile CBCT'nin üst üste getirilmesini zorlaştırır.

Genel yaklaşım şöyledir:

• Tek ya da iki implant: Planlanan bölge ve her iki yanda yeterli sayıda referans diş
• Tam ark ya da dişsiz çene: İlgili çenenin tamamı
• Karşı çene ilişkisi önemliyse: Her iki çene, kapanış kaydı ile birlikte

FOV ve doz arasındaki denge klinik bir karardır. Radyolojik değerlendirme ve ALARA prensibi hekimin sorumluluğundadır.

Kesit kalınlığı ve voksel boyutu

İnce kesit ve küçük voksel daha fazla detay sağlar, ancak genellikle daha yüksek doz ve daha büyük dosya anlamına gelir. Cerrahi rehber planlaması için hangi değerin uygun olduğu kullanılan cihaza ve planlama yazılımına göre değişir. Bu nedenle sabit bir sayı vermek yerine şunu öneriyoruz: cihaz üreticisinin implant planlama protokolünü ve planlama yazılımının önerdiği değerleri esas alın. Çekim parametrelerini vaka notuna yazmanız tasarım tarafında değerlendirmeyi kolaylaştırır.

Metal artefaktı: eşleştirmenin önündeki en büyük engel

Metal restorasyonlar, mevcut implantlar ve metal kronlar CBCT'de saçılma (artefakt) oluşturur. Artefakt hem kemiğin okunmasını hem de tarama ile CBCT'nin eşleştirilmesini zorlaştırır.

Pratikte işe yarayan önlemler:

• Çenelerin ayrılması: Çekim sırasında pamuk rulo ya da bite ayırıcı kullanmak, alt ve üst dişlerin oklüzal yüzeylerinin üst üste binmesini önler. Bu, eşleştirme için temiz yüzeyler bırakır.
• Çıkarılabilir metallerin alınması: Hareketli protez, takı ve benzeri metaller çekim öncesi çıkarılmalıdır.
• Artefaktsız referans bölgeleri: Eşleştirme için artefaktın etkilemediği dişler ya da bölgeler kullanılır. Bu bölgelerin hem taramada hem CBCT'de net görünmesi gerekir.
• Dişsiz vakalarda dual scan: Radyoopak işaretli protez ya da şablon ile yapılan ikili tarama protokolü, eşleştirme için referans noktası sağlar. Protokolün ayrıntıları planlama yazılımının önerisine göre uygulanmalıdır.

Artefakt yoğun bir CBCT gelirse bunu saklamak yerine paylaşmak en doğrusudur. Bazen tek çözüm yeni çekim ya da ek referans kaydıdır. Biz böyle bir durumda tasarıma başlamadan önce hekimi arıyoruz.

Ağız içi tarama: tam ark neden önemli?

Tam ark tarama

Cerrahi rehber, oturduğu yüzeye göre tasarlanır. Diş destekli rehberde destek dişlerin, mukoza destekli rehberde ise mukozanın doğru taranması gerekir. Kısmi tarama hem eşleştirmeyi hem rehberin stabilitesini zayıflatır. Bu yüzden ilgili çenenin tam ark taraması önerilir.

Tarama gönderirken kontrol edin:

• Ark baştan sona distorsiyonsuz mu?
• Destek dişlerin tüm yüzeyleri net mi?
• Antagonist ve kapanış kaydı eklendi mi?
• Dişsiz bölgede mukoza ve vestibül yeterince kapsandı mı?

Mevcut protez ve dişsiz çene

Dişsiz vakalarda mukoza taraması tek başına protez hedefini göstermez. Mevcut protezin ayrıca taranması ya da yeni bir diş dizimi (setup) hazırlanması, protetik hedefi planlamaya taşır. Tam ark vakalarda bu akış hakkında daha fazlası için full arch tasarım sayfamıza bakabilirsiniz.

Protez öncelikli planlama: önce diş, sonra implant

İmplant pozisyonu, sadece kemiğin en uygun olduğu yere göre değil, gelecekteki restorasyonun ihtiyacına göre de belirlenir. Bu yaklaşım protez öncelikli (prosthetically driven) planlama olarak bilinir.

Bunun için plana şu bilgiler eklenmelidir:

• Hedef diş pozisyonu (dijital wax-up, setup ya da mevcut protez)
• Planlanan restorasyon tipi (tek kron, köprü, full arch)
• Tercih edilen retansiyon (vidalı ya da simante)
• Vida kanalının çıkması istenmeyen bölgeler

Bu bilgiler olmadan yapılan plan, kemik açısından mantıklı görünse de protez aşamasında açılı kanal ya da uzun kantilever gibi zorluklar doğurabilir. Konunun ayrıntıları için exoplan ile protetik yönelimli planlama yazımızı okuyabilirsiniz.

Sleeve tercihi ve cerrahi kit bilgisi

Rehber tasarımının belirleyici parametrelerinden biri sleeve sistemidir. Sleeve, kullanacağınız implant sisteminin rehberli cerrahi kitiyle uyumlu olmalıdır.

Gönderirken şunları belirtin:

• İmplant markası, sistemi ve planlanan çap ile boy seçenekleri
• Kullanılacak rehberli cerrahi kit
• Sleeve tipi tercihi (metal sleeve, sleeve'siz baskı, yan pencereli açık tasarım)
• Hastanın ağız açıklığı ile ilgili kısıtlar, özellikle posterior bölgede

Ağız açıklığı sınırlıysa yan pencereli tasarım ya da kısa frez seçenekleri değerlendirilebilir. Sleeve çapı, offset ve frez uzunluğu gibi değerler kit üreticisinin belirttiği ölçülere göre girilir; bu değerler tahmin edilmemelidir.

Hekimin karar sorumluluğu

Cerrahi rehber tasarımı, planın teknik olarak aktarılmasını kolaylaştırır. Ancak rehber tek başına sonuç garantisi vermez. Planın onaylanması, anatomik yapıların (sinir kanalı, sinüs tabanı, komşu kökler) değerlendirilmesi, implant seçimi ve cerrahi sırasında rehberin oturuşunun kontrol edilmesi hekimin sorumluluğundadır.

ENSO Dental, planı ve rehber tasarımını hekim onayına sunar. Onaylanmamış bir plan üretime geçmez. Klinik karar her zaman hekime aittir.

ENSO Dental'e gönderirken bilmeniz gerekenler

• İmplant planlama 1.000 ₺, cerrahi rehber tasarımı 3.500 ₺ (KDV dahil).
• Cerrahi rehberde teslim süresi vakaya ve plan onayına göre 1-10 iş günü.
• 2 revizyon dahil. Üyelere ilk cerrahi vaka ücretsiz.
• Protetik ve cerrahi planlamayı kurucu ortak Dt. Can Kılıçaslan yürütür.

DICOM klasörünü, tarama dosyalarını ve implant sistemi bilgisini vaka formundan tek seferde yükleyebilirsiniz.

Sık sorulan sorular